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安全工程师考试案例考试解析三

发布时间:2006-07-04 16:49     点击:
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一、事故经过调查情况

1.事故经过

事故当日,该航空公司某机组驾驶TYl54MB—2610号飞机执行甲—乙的航班任务。飞机于北京时间08:13由甲机场起飞,离地24 s后,机组报告飞机飘摆,保护不住,飞机“唿唿”地响。飞行员用额定马力保持400 km/h的速度上升。08:16:24,机组报告飞机以20о的坡度来回飘摆;08:16:58,机组报告飞机飘摆坡度达到30о;08:17:06机组报告2名飞行员都保持不住飞机。机组采取了短时接通自动驾驶仪等方法进行处理,未能奏效。08:22:27,飞机速度降至373 km/h,迎角20°,出现失速警告。之后左坡度为66.8°。此时速度达到747 km/h,出现超速警告。在这一过程中,飞行高度由4717 m下降到2884 m,飞机航向由280°左转到110°,飞机最大垂直过载达2.7 g,最大侧向过载达l.4 g。08:22:42,高度为2 884 m时,飞机开始解体。最终飞机坠落在某县内,距甲机场140°方位,49 km处。机上旅客146名(13名外籍旅客),14名机组人员全部遇难。

此次航班机组成员均持有民航总局颁发的该机型驾驶执照及体检合格证明,航班出勤前按规定进行了体检,未发现任何异常现象。

2.飞机航前维修情况

根据记录,事故发生前两日,飞机航前更换BH一701—2C微动开关,更换ПKA_31减震交换平台(安装架);事故发生前两日,飞机航后为了排故,又一次更换ПKA安装架。该工作是由一名工段长带领2名无操作证的人员进行的。更换后进行地面通电检查显示正常。检查结束后,整机放行单未按程序签字。

航前,机组反映ABCY俯仰通道有一次接不通,但仪表员进行地面通电检查正常。工作单记录完整、有效。

3.通信、导航和气象情况

根据甲机场气象台当天的气象报告,当时的气象实况为:风向70°,风速3m/s,能见度1500m,3个60 m碎雨云;5个150m碎雨云,8个300 m碎雨云,天气现象为小雨,轻雾。气象条件符合飞行标准。经事故调查组确认,当日通信、导航设备正常,值班管制员口令清楚,措施符合规定。

4.残骸和现场勘察情况

检查前设备舱残骸时发现,ПKA—31安装架后面的倾斜阻尼插头(Щ7)和航向阻尼插头(Щ8)相互错插。

经公安刑侦技术人员对飞机残骸的勘察及化验分析,未发现弹击、爆炸等异常现象。
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