第十四讲 事故案例分析16、17、18
一、大纲要求:
检验应考人员对典型事故案例的报告、调查、取证、分析、性质认定、责任划分与处理、整改措施与总结的熟悉程度。
二、重点、难点:
1、掌握典型安全生产事故的调查、分析和处理方法;
2、掌握事故调查、分析、处理、提出整改和预防措施等方面的有关知识。
三、内容讲解:
案例16 重大列车冲突事故
一、事故经过
某年某月某日07:38,某铁路局某分局某线甲车站值班员王某接到上行乙车站Ⅰ次列车发车通知,王某办理了2道接车进路;07:39又接到了下行丙站通知:Ⅱ次列车已开车,随后进行跟踪出站调车作业;王某只在《行车日志》上作了记录,但没有办理Ⅱ次列车的接车进路。随即甲站值班员王某因私离岗,委托该站站务员岳某替代顶岗,王在离岗前向岳某交代:上行乙站Ⅰ次列车已开出,下行丙站正在进行跟踪出站调车。07:53,两台机车重联牵引的Ⅰ次列车接近甲站,司机用电台询问车站列车能否通过,站务员岳某回答:“慢一点,看信号。”岳随后就询问丙站值班员赵某:“跟踪出站调车是否完毕。”赵回答: “调车作业已完成。”甲站站务员岳某即用电话询问丙站值班员赵某:“闭塞表示灯亮的是什么灯?”赵回答说:“是红灯”。岳与赵两人就商量由谁取消,赵要求甲站取消,岳就使用下行半自动闭塞故障按钮,取消了原上行列车占用区间的红灯,办理了Ⅰ次列车的闭塞手续,开放了下行出站信号。07:57,Ⅰ次列车通过甲站,岳某向T分局调度员李某报告了该列车的通过点,本应在该站停车会让的Ⅰ次列车进入了正有列车相对运行的区间;1min后,调度员询问甲站上行列车是否通过,此时,岳某查看《行车日志》才发现Ⅱ次列车还在区间。08:00,Ⅰ次列车与Ⅱ次列车在区间发生了正面冲突,造成机车乘务员死亡9人,重伤3人,机车报废4台,中断正线行车25小时15分钟。
根据国务院75号令规定,该事故造成人员死亡9人,构成重大死亡事故;根据《事规》规定,该事故构成列车冲突重大事故。
二、事故原因分析
(1)值班员王某在办理接发列车作业中,擅自离开岗位,私自委托岳某替班;离岗前既没有向岳某交代丙站Ⅱ次列车已开车,也没有交代I次列车在站内停车会让的计划,使替代人员不清楚接发列车情况,为事故埋下了严重隐患,这是事故的主要原因之一。