人在送抵医院前已证明死亡。意外发生后展开的调查所得,电喷器内电动机起动
圈的绝缘由于长期过热而爱损,因此电流从电动机圈漏到电喷器的金属外壳及喷
枪,虽然外壳已透过地线接到铝质窗框,但仍有高达900欧姆的电阻,使金属外壳
未能有效接地,这高值接地电阻,使所输出的电流不足以启动装置在总配电箱的
15A微型断电器,因而未能切断电源。手拿“带电”喷枪的死者,从木箱走下时
亦因而身带220V的“生电”,死者一旦踏进水滩,便即形成低电阻轨道,使致命
电流通过身体。
请问:如何从以上的事故案例中分析安全管理中存在的缺陷及改进措施。
7.1999年7月28日16时左右,华芝公司甲酸和平等装置因故障全系统停车进行检
修,合成反应器甲醇喷管坏,需进器内进行维修。7月29日上午8时左右,打开
合成反应器下部两个人孔进行通风,并从上部人孔加水进行冲洗。下午17左右,
应公司安全处理要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右,安全处有关人员
用可燃气体及气氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后,在17时15分—19时45
分左右的一段时间内,每隔15分钟测定一次,19时45分左右经测定,氧气:
21%;可燃气体爆炸极限百分比为:12%—18%。安全人员认为合格,随后签发
“进罐人塔证”,并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右,化建公司2名架子工进入
器内进行扎架子作业,华芝公司2名操作工及化建公司1名临时工在器外进行监
护。由于不方便,2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后,塔内传出求救声,监
护人员及现场6名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人,先后中毒,有7人勉强
爬出。最后华芝公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内4人救出,立即进
行现场急救并及时送往医院进行的抢救,此时大约是20时40分左右。化建公司
1名临时工经抢救无效后死亡,其余人员脱离危险。