考试网 >> 职业资格 >> 医师 >> 医师指导 >> 助理实践考试之病历书写（不错的病历历模板）

发布时间：2006-06-29 14:47     点击：

　　7．胸 部

　　（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。

　　（2）肺脏：

　　视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。

　　触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

　　叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。

　　听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。

　　（3）心脏：

　　视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。

　　触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。

　　叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。

　　听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。

右侧（cm）        肋间        左侧（cm）

　        Ⅱ        　

　        Ⅲ        　

　        Ⅳ        　

　        Ⅴ       

　　锁骨中线距前正中线　　 cm

　　8.血管检查

　　（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。

　　（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

　　9．腹 部

　　（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。

　　（2）触诊：

　　腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。

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