考试网 >> 职业资格 >> 医师 >> 医师指导 >> 急诊室医师如何识别早期心梗

发布时间：2006-06-29 13:21     点击：

危险分层

急诊医师必须是识别来急诊室就诊的ACS患者的专家。在对患者评估的早期,快速对其进行危险分层至关重要,这有助于迅速给患者提供指南中直接指明的治疗。包括冠状动脉疾病(CAD)发生危险因素在内的病史和体格检查,可以帮助临床医师筛查ACS患者(表1)。12导联心电图和心脏生物标志物,如肌钙蛋白(TnI和TnT)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)都是在急诊室进行危险分层的重要辅助检查手段。分层的过程包括(1)评估患者症状是由ACS导致的可能性;(2)在疑似/确诊的ACS患者中,确定其发生死亡和心肌梗死(MI)并发症危险的高低。

ACS患者的病史比较典型,但不总以胸部不适为中心特征。年龄较大的患者、糖尿病、慢性肾功能不全患者和女性表现出来的症状较不典型,而他们也是ACS并发症的高危人群。对老年人(>75岁)特别需要在急诊室中确诊,按照2002年ACC/AHA诊疗指南中推荐的方法进行治疗的老年人能比年轻ACS患者获得更多的益处。患者出现不适的特征、定位、严重程度、发生频率和可能出现的放射痛都对确诊ACS有帮助。年龄、性别、CAD家族史、吸烟史、血脂异常、高血压、糖尿病、既往CAD病史和吸毒史,都有助于判断到急诊室就医患者的ACS可能性。此外还必须考虑非ACS疾病导致患者出现类似症状的可能性,包括肺栓塞、主动脉夹层、实质性肺病、食管反流、胆囊疾病以及包括抑郁症和焦虑症在内的精神疾病、骨骼肌肉痛和外伤。一些潜在的疾病史,如颅内肿瘤、胃肠道或其他重要脏器出血、主动脉破裂和出血性休克,或在就诊前2周之内做过大手术,都会增加抗凝或抗血小板治疗的危险。

对疑似ACS患者的体格检查,要着重于鉴别有死亡或非致死性MI高危患者的特征。患者出现心衰证据(颈静脉扩张、肺部罗音、心脏杂音、S3或S4奔马律和外周水肿)都会增加由ACS导致患者出现上述症状的可能性,并预示着患者发生缺血性疾病并发症的危险较高。新出现的二尖瓣反流杂音、低血压(收缩压<100 mmHg)、心动过速(心率>100次/分)和心动过缓(心率<60次/分)也都提示临床医师:患者处于高危状态。体格检查还可确定抗凝和抗血小板治疗的禁忌证,如肉眼可见的直肠出血。(表2)

12导联心电图

心肌生物学标志物

肌钙蛋白(I和T)和CK-MB这些心肌生物学标志物都是识别ACS患者在急诊室出现(包括死亡和MI)严重并发症危险的第二个重要的方法。虽然CK-MB是心肌坏死的主要标志物,但很多医疗中心已经根据欧洲心脏病学会和ACC发布的对急性MI重新定义的最新标准,以肌钙蛋白I和T取代了这项传统的标志物。

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